様式第３（第４条関係）
鹿児島市安心安全協力事業所登録継続確認書
年
鹿児島市長
月
日
殿
事業者
所在地
名
〒
称
代表者氏名
㊞
鹿児島市安心安全協力事業所登録事業実施要綱第４条第２項の規定に基づき、下記のとおり申し出ます。
鹿児島市安心安全協力事業所の登録を １ 継続します。
２
継続しません。
※ 「１ 継続します。
」又は「２ 継続しません。」のいずれかを○で囲んでください。

【様式例】 行政指導の中止等を求める申出書 年 月 日 （あて先） 住 所

西東京市市政モニター登録抹消届

平成 年 月 日 中部電力株式会社 支店 宛 （お客さま名） 印 （申込代行者

個人閲覧事項取扱者に関する申出書

平成 年 月 日 中部電力株式会社 営業所 宛 （お客さま名） 印 （申込代行

三田市新婚世帯家賃補助金口座振替申出書（様式第2号）

候補者閲覧事項取扱者に関する申出書