中 部 電 力 使 用
受付日
平成
欄
年
月
日
受付 No.
平成
年
月
日
中部電力株式会社
営業所 宛
（お客さま名）
印
（申込代行者さま名）
印
電力受給に係る意思表明書
下記の発電設備に係る平成
年
月
日付「再生可能エネルギー発電設備に関する系統連系申
込書 兼 電力販売申込書（高圧連系）
」
（以下「電力販売申込書」といいます。
）について，平成
月
年
日付「接続検討結果回答書」を踏まえ，中部電力が当該電力販売申込書に係る契約の締結に
向けた手続きを進めるよう，下記のとおり申し出ます。
記
１．発電設備情報
（設備所在地）
：
（ 認 定 ＩＤ ）：
（ 発 電 出力 ）：
２．受給開始希望日
平成
年
月
日
３．本件に関する連絡先
変更なし ・ 変更あり
（連絡者名
・TEL（
）
－
）