様式第５号（第８号関係）
平成
潮来市長
年
月
日
様
申請者 住 所
補
平成
年
月
名
称
氏
名
㊞
助 事 業 実 績 報 告 書
日付けで交付決定通知のあった補助事業を下記のとおり実施した
ので、潮来市補助金等交付規則第１５条の規定により報告します。
記
１ 補 助 事 業 名
合併処理浄化槽設置事業（単独処理浄化槽撤去）
２ 補助事業の目的及び内容
（目的） 下水道法第４条第１項の公共下水道認可区域及び農業集落排水事業採択区域
以外の潮来市全域で、生活排水による公共用水域の水質汚濁を防止するため、
合併処理浄化槽の設置に伴う単独浄化槽の撤去に要する経費についての助成が
必要なため
（内容） 高度処理型合併処理浄化槽の設置に伴う既設単独処理浄化槽の撤去
３ 実施方法
４ 補助事業の実施期間
平成
年
５ 補助金額
月
日着手 ～ 平成
金
年
月
日完了
円

様式第5号（第8号関係）

別表第 10(第 12 条関係) 工 事 完 成 通 知 書 年 月 日 潮来市長 原

別表第 13(第 12 条関係) 出 来 形 検 査 願 年 月 日 潮来市長 原 浩道

排水設備等工事完了届（PDF：46KB）

申込書様式 - 鉾田市

排水設備（新設 増設 改築）計画（変更）確認届出書

補助金交付変更等申請書（PDF形式57キロバイト）

様式第7号（第10条関係） 請 求 書 一金 円 上記金額を請求いたします

条件付一般競争入札参加資格確認申請書

下水道接続促進補助事業実績報告書(PDF 73KB)

潮来市告示第41号 公 示 東日本大震災復興特別区域法（平成 23 年

中間前払金（様式第3号）

様式第1号 平成 年 月 日 十日町市長 様 ― 住 所 十日町市 氏 名 連絡先(