(表) 平成２７年度 浄化槽整備事業申込書 受付日 平成 2７年 住 ふ 月 所 り が 氏 日 〒 な 名 印 補 助 種 類 浄化槽設置 設 置 場 所 鉾田市 ・ ＴＥＬ 単独処理浄化槽の撤去 番地 □ 霞ヶ浦流域 （窒素とりんを両方除去できる高度処理型） ≪□ 新築・改築（建築確認を伴うもの） □ 新築以外≫ 区 域 、 浄 化 槽 の 別 （該当する箇所にレ点を記入して下さい。） □ 涸沼流域 （窒素を除去できる高度処理型） ≪□ 新築・改築（建築確認を伴うもの） □ 新築以外≫ □ その他の流域（通常型の浄化槽） 床 面 積 及 び 人 槽 使 用 予 定 人 数 及 び 住 宅 種 別 ㎡ 人 ５・７・１０ （新築・既存） （一般住宅・店舗兼住宅） 着 工 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 完 了 予 定 年 月 日 平成 年 月 日 浄化槽転換予定年月日 （単独処理浄化槽撤去 補助希望者のみ記入） 平成 年 月 日 備 考 人槽 代理人・業者等の連絡先 【案内図】（住宅地図などのコピーで構いません。） ※１ 人槽について （140.00 ㎡以下→5 人槽・140.01 ㎡以上→７人槽・二世帯住宅→１０人槽） ※２ 抽選・決定等の連絡は申込者ご本人へ連絡します。 (裏) 委 任 状 代 理 人 住 所 氏 名 上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。 記 鉾田市浄化槽設置事業費補助金の申込みに関する権限 平成 年 月 日 (申請者) 委任者住所 委任者氏名 連 絡 先 印
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![委任状 [PDFファイル／114KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007719096_1-fc7a4b05d2abe168426e87bb7d855725-250x500.png)
