別表第 13(第 12 条関係)
出
来
形
検
査
願
年
潮来市長
原 浩道
住
所
商
号
氏名印
事
契
年
月
請
代
備
名
約
日
負
金
額
考
日
様
請負人
工
月
年
月
日
円
場
所
工
期
印
自
年
月
日
至
年
月
日
日間