（１面） （ ） 新設 排 水 設 備 増設 計 画 （ 変 更 ） 確 認 届 出 書 改築 （あて先）焼津市長 申請年月日 年 月 日 住所 住所 （署名又は記名押印） 申 請 者 氏名 職業 計画確認 電話 年 月 日 第 号 指示事項 土地所有者 住所 承 諾 氏名 排水設備 □所有者承 住所 諾 □土地通過 の 承 諾 氏名 （署名又は記名押印） 予定 実施 年 月 日着手 年 月 日着手 年 月 日完了 年 月 日完了 年 月 日 係 年 月 日 係 □合 □否 □合 □否 工事検査 指摘事項 工事期間 水洗便所 の 改 造 家屋所有者 住所 承 諾 氏名 （署名又は記名押印） 指 定 氏名 工 事 店 責任技術者 設 置 場 所 焼津市 □有 水 洗 便 所 の 件数 改造資金の貸付 個 その他 個 （ □無 除害装置 油脂遮断装置 沈砂装置 印 ○ 処理面積 処理人口 家族 印 ○ 印 ○ 個 ） ㎡ 処理戸数 人 その他 □上 水 道 □上 水 道 一 営 □井 戸 □井 戸 用 水 の 般 家 (電動・手動) 業 (電動・手動) 種 類 庭 □そ の 他 □そ の 他 用 用 （ ） （ ） 戸 人 （２面） 摘 要 位置図 （３面） 設計書 種 別 名 合 摘 要 称 形 状 寸 法 単位 単 価 計 設 計 額 数量 金額 精 算 額 数量 金額 摘 要
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