セカンドオピニオン外来相談同意書
医療法人新松田会
愛宕病院
御中
私（患者様氏名）
は、本同意書を持参しまし
た（相談者氏名）
（続柄）
に対し
て、貴院担当医師が、私の疾患についての診断及び治療内容、今後の見通しに
ついて、意見や判断を述べ、私の主治医あての報告書が作成されることに同意
いたします。
平成
年
月
日
住所
氏名（患者本人）
生年月日（大正・昭和・平成）
（代筆者氏名
印
年
月
日生
印）

高知市に主たる勤務先の医療機関が所在する難病指定医[PDF：535KB]

同意書 - 松本歯科大学

セカンドオピニオン外来相談同意書 - 医療法人 徳洲会 大垣徳洲会病院

相談同意書(兼委任状・同席）

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セカンドオピニオン 受診同意書 36KB

障害者控除対象者認定申請書記入例.

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