記入例 第１４号様式 船橋市特定地域型保育事業者確認辞退届 平成○○年○○月○○日 船 橋 市 長 あて 所 申請者（法人等） 在 名 地 船橋市○○○○ 称 株式会社○○○○ 代表者氏名 船 橋 太 郎 印 子 ど も・子 育 て 支 援 法 第 ４ ８ 条 の 規 定 に 基 づ き 特 定 地 域 型 保 育 事 業 者 の 確 認 を 辞退したいので、下記のとおり届け出ます。 記 名称 ○○キッズルーム、○○保育園 □ 小 規 模 保 育（ □ A 型 □B 型 □C 型） 保育 □居宅訪問型保育 □家庭的 地域型保育事業の種類 事 業 所 ■事業所内保育 所在地 事業所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 事 業 所 の 電 話 番 号 （ 047‐ ○ ○ ○ ○ ） フリガナ 園長の氏名（フリガナ） 氏名 園長の氏名（漢字） 生年月日 園長の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 園長の住所（船橋市○○○○） 管理者 名称 設置者の名称（株式会社○○○○） 所在地 主たる事務所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 主 た る 事 務 所 の 電 話 番 号 （ 047－ ○ ○ ○ ○ ） フリガナ 代表者の氏名（フリガナ） 氏名 代表者の氏名（漢字） 生年月日 代表者の生年月日（昭和○○年○○月○○日） 住所 代表者の住所（船橋市○○○○） 職名 代表者の職名（代表取締役） 主たる事務所 申 請 者 代表者 記入例 確認を辞退しようとする年月日 平成 ○○年 ○月 ○日 （ 例 1） 利 用 希 望 者 が い な い た め 。 確認を辞退する理由 （ 例 2） 運 営 に 支 障 を き た す 事 由 が 発 生 し た た め 。 （ 例 1） 継 続 利 用 者 、 利 用 希 望 者 が い ま せ ん 。 現に利用している小学校就学前子ど （ 例 2）他 の 施 設 や 事 業 所 へ の 連 絡 調 整 を 図 り 、市 の もに対する措置 指 導 を 受 け な が ら 、教 育・保 育 の 継 続 利 用 が 可 能 と な るよう努めます。
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