記入例 第１２号様式 船橋市特定地域型保育事業者申請事項変更届 平成○○年○○月○○日 船 橋 市 長 あて 所 申請者（法人等） 在 名 地 船橋市○○○○ 称 株式会社○○○○ 代表者氏名 船 橋 太 郎 印 特 定 地 域 型 保 育 事 業 者 の 申 請 事 項 に 変 更 が 生 じ た の で 、子 ど も・子 育 て 支 援 法 第４７条第１項の規定に基づき下記のとおり届け出ます。 記 事 業 所 変 更 事 項 名称 ○○キッズルーム、○○保育園 所在地 事業所の所在地（船橋市○○○○） 連絡先 事 業 所 の 電 話 番 号 （ 047‐ ○ ○ ○ ○ ） ■ 事業所の名称、所在地、管理者に関する事項 □ 申請者の名称、所在地、代表者に関する事項 □ 定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等に関する事項※ □ 事業所の平面図及び設備の概要に関する事項※ □ 運営規程※ ■ □ 給付費の支給口座情報に関する事項※ □ 役員の氏名、生年月日及び住所に関する事項※ □ 連携施設に関する事項 重要事項説明書※ 施 設 の 管 理 者（ 園 長 ）が ○ ○ ○ ○（ 氏 名 ）か ら △ △ △ △（ 氏 名 ）に 変 変更内容 更。新しい園長の履歴書を添付します。 施 設 の 管 理 者（ 園 長 ）を 変 更 す る た め 。ま た 、こ れ に 伴 い 、重 要 事 項 変更理由 説明書を変更するため。 変更年月日 ※ 平成 ○○年 ○月 変更届のほかに、必要に応じて変更後の書類を添付すること。 ○日
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