【記入例・記入要領】
様式第 11 号
口
座
振
替
届
平成○○年○月△日
富山県社会福祉協議会長
殿
申請者
決定番号
H○○－○○
住
〒XXX-XXXX
所
○○○○○○○○○○
氏
名
富山
電話番号
印
○
花子
XXX-XXX-XXXX
ゆうちょ銀
行を指定の
介護福祉士等修学資金の振替口座を下記の通り届け出ます。
場合 3 ケタ
の番号を記
支店
口座振替指定
金融機関
指定口座
口座名義人
(申請者名義)
○○
預貯金種目
フリガナ
1.
2.
銀行
普通
当座
ﾄ ﾔ ﾏ
○×
出張所
口座番号
(右詰で記入)
ﾊ ﾅ ｺ
（店番）
1
1
入してくだ
1
さい。
1 1 1 1 1 1 1
姓と名の間は
1 字空けてく
ださい。
富山 花子
《振込先の指定》
・ 振込先として指定する口座は、本人名義のものに限り
ます。
・ 届け出た口座情報に変更があったときは、再度「口座
振替届」を提出してください。
・ 万一、登録された口座情報に誤りがあったときは、速
やかに富山県社会福祉協議会まで連絡してください。
・ 口座情報（金融機関名（支店名、店番）、口座名義人、
口座番号等）が記載してあるページの写しを添付して
ください。
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申込用紙はこちらからダウンロードできます。 [PDF：14KB]

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介護保険住宅改修給付券登録届出書

様式第 5 号(第 12 条関係） 羽曳野市きらきらシニアプロジェクト介護支援

委 任 状

記入例 - 松山市

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住宅リフォーム助成金請求書 （PDF：53.52 KB ）

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【記入例・記入要領】 - 富山県社会福祉協議会

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（生活）療養標準負担額差額支給申請書 - 福岡県後期高齢者医療広域連合

（記入例）代理申請

（ ）使用料還付申請書 年 月 日 伊豆の国市長 あて 住 所 申出者 (団体名

後 期 高 齢 者 医 療 食 事 療 養 差 額 支 給 申 請 書

（市外小中学校及び富岡特別支援学校）(PDF文書)

記入例 - 市原市

募集要項