記入例
様式第 1 号（第 4 条第 1 項関係）
飯舘村共益費交付金交付申請兼請求書
平成２７年
飯舘村長
３月２０日
様
住 所 （ 避 難 先 ） 福 島 市 杉 妻 町 X － XX
氏
名
福島
太郎
101 号 室
福島
コーポＫ
（ 電 話 番 号 090 - XXXX - XXXX
）
平 成 ２ ６ 年 度 飯舘村共益費交付金について、交付要綱第 4 条 1 項 の 規 定 に よ り 、下 記 の
とおり交付金の交付を申請し、併せて請求します。
なお、交付金は、下記口座に振り込み願います。
記
１ ． 共益費支払額
（支払期間
３６，０００円
平成２６年４月分～平成２７年３月分）
２．交 付 申 請 額
１ ８ ， ０ ０ ０ 円 （ 県 借 上 げ 住 宅 1/2）
３．交 付 請 求 額
１８，０００円
４．添 付 書 類
・領収書（写）
・通帳（写）
振
込
口
金融機関名
そうま農協
預金種別・口座番号
普通・当座
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌｸｼﾏ
口座名義人
福
座
飯舘総合支店
１
ﾀﾛｳ
島
太
郎
２
３
４
５
６
７