記入例 様式第 1 号（第 4 条第 1 項関係） 飯舘村共益費交付金交付申請兼請求書 平成２７年 飯舘村長 ３月２０日 様 住 所 （ 避 難 先 ） 福 島 市 杉 妻 町 X － XX 氏 名 福島 太郎 101 号 室 福島 コーポＫ （ 電 話 番 号 090 - XXXX - XXXX ） 平 成 ２ ６ 年 度 飯舘村共益費交付金について、交付要綱第 4 条 1 項 の 規 定 に よ り 、下 記 の とおり交付金の交付を申請し、併せて請求します。 なお、交付金は、下記口座に振り込み願います。 記 １ ． 共益費支払額 （支払期間 ３６，０００円 平成２６年４月分～平成２７年３月分） ２．交 付 申 請 額 １ ８ ， ０ ０ ０ 円 （ 県 借 上 げ 住 宅 1/2） ３．交 付 請 求 額 １８，０００円 ４．添 付 書 類 ・領収書（写） ・通帳（写） 振 込 口 金融機関名 そうま農協 預金種別・口座番号 普通・当座 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌｸｼﾏ 口座名義人 福 座 飯舘総合支店 １ ﾀﾛｳ 島 太 郎 ２ ３ ４ ５ ６ ７
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