役場 受付 学校 処理欄 番号 番号 様式第１（第４条関係） 東郷町私立高等学校等授業料補助金交付申請書兼請求書 平成２８年１０月 東 郷 町 長 殿 日 （保護者） 申請者 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 印 電話 平成２８年度東郷町私立高等学校等授業料補助金の交付を受けたいので、次の とおり申請及び請求します。 （ 申 請 者 は ※ 印 の み 記 入 し て く だ さ い 。） 金 10,000 円 補助金の申請額 高 等 学 校 ・ 専 修 学 校 (高 等 課 程 ) 朝 鮮 高 級 学 校 (高 級 部 ) 第 学年 ※学校名等 ﾌﾘｶﾞﾅ ①対象生徒 ※氏 名 ※住 所 ※生年月日 ②学 校 証 明 欄 ※ 申請者との続柄 平成 年 月 日 上 記 の 対 象 生 徒 は 、平 成 28 年 10 月 1 日 現 在 本 校 に 在 学 し て い る こ とを証明します。 平 成 28 年 10 月 日 学校名 学校長 印 補助金の支払は、口座への振込みを希望しますので、下記の口座へ振り込んでください。 ※金融機関名 （ゆうちょ銀行を除く） ※口座番号 （右詰めで記入） 銀 行 信用金庫 農 協 店 ※預金種別 （○を付ける） 普 当 通 座 ﾌﾘｶﾞﾅ ※口座名義人 注１）金融機関名、支店名、種別、口座番号、口座名義人がわかる通帳等の写しを添付してください。 ２）振込口座は、申請者名義の口座にしてください。 ３ ）１ ２ 月 中 旬 に な っ て も 決 定（ 不 決 定 ）通 知 書 が 届 か な い 場 合 は 、学 校 教 育 課 ま で ご 連 絡 く だ さ い 。 ４）この書類に記入していただいた個人情報は、補助金の交付に係る事務以外には利用しません。
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