様式第 5 号(第 12 条関係）
羽曳野市きらきらシニアプロジェクト介護支援サポーター事業
評価ポイント活用申出書兼転換交付金請求書
平成２８年４月１日
羽曳野市長
住所、氏名、連絡先を記入
様
押印を忘れずに！（認印可）
（申請者）
住所
羽曳野市誉田４－１－１
氏名
羽曳野
電話
０７２－９５８－１１１１
㊞
太郎
私は、下記のとおり、評価ポイントの活用についてボランティア手帳を添えて申し出ます。
また、転換交付金を請求しますので、下記の口座へ振込してください。
なお、転換交付金事務において、私の介護保険料の納付状況を閲覧することに同意します。
記
被保険者番号
介護保険証の番号
１２３４５６７８９０
評価ポイント数
５０
希望するポイント数を記入
（最高５０ポイント）
ポイント
転換交付金
金
（振込先口座）
５，０００
円
希望ポイント×100 円の金額を記入！
金額の訂正は出来ませんので、ご注
意ください。
申請者名義の口座を記入
金融機関名
振込口座
りそな銀行
(本人口座のみ)
口座番号
１２３４５６７
本店・支店名
預金種別
羽曳野支店
１
普通
２
当座
口座名義人（カタカナ）
ハビキノ
タロウ

様式第 5 号(第 12 条関係） 羽曳野市きらきらシニアプロジェクト介護支援

清 算 人 就 任 届 出 書 年 月 日 姶良市長 殿 所 在 地 名 称 清算人の

20160125-175437

1 公布された規則のあらまし 佐賀県漁業調整規則の一部を改正する規則

様式第 1 号（第 4 条第 1 項関係） 飯舘村共益費交付金交付申請兼請求

国民健康保険葬祭費支給申請書

野沢温泉村「バス停標識」広告掲載要領 平成 27 年 3 月 25 日 訓 令 第;pdf

弘前市出前講座利用報告書

様式第 1 号(第 4 条関係) 平成 年度 桐生市第 3 子以降給食費補助金

様式第4号浄化槽改築事業変更承認申請書（PDF形式：113KB）

様式第8号（第 15 条関係） 年 月 日 大野城市長 様 大野城市介護予防

印 - 富山県社会福祉協議会

受講料の振込先について

瀬戸内市妊娠希望者への風しん予防接種費用助成金償還払申請書

PDF：145KB

取引先情報登録依頼書