別記様式第１号（第４条関係）平成２６年度文京区認可外保育施設保護者負担金助成申請書兼口座振替依頼書〔添付書類〕前年の所得税課税状況が確認できる書類の写しを裏面に添付してください以下のとおり保護者負担金の助成を申請します。なお、この申請に必要な住民基本台帳に関する情報、住民税に関する情報及び保育所の在籍状況について、文京区が調査することに同意します。文京区長殿申請日年平成月日申請者（保護者）住所〒文京区氏名㊞生年月日昭和・平成年電話番号月日（）助成対象児童との続柄（）フリガナ入所児童生年月日氏名年月日（年度当初歳）入所施設回答欄確認事項１前年の所得税課税状況が確認できる書類を添付していますか？はいいいえ２入所児童は第３子以降のお子さんですか？（同一世帯で扶養する子が３人以上）はいいいえ３月ぎめ１６０時間以上の保育契約ですか？はいいいえ４保育料の月額はいくらですか？円交付決定された助成金については、下記の口座（申請者の口座）に振り込んでください。振込先銀行信用金庫信用組合金融機関名種別（○で囲む）本店支店（店番）コード支店出張所金融機関コード（フリガナ）口座番号（右詰記入） 1 普通 2 当座（口座名義） ※ゆうちょ銀行口座への振込みは、振込用の店名･預金種別・口座番号が必要となります。助成額算定にあたり、扶養控除対象者（H 7 . 1. 2 ～ H 2 6 .1 . 1 生）を以下の欄にご記入ください。氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）生年月日年齢同居の有無扶養者平成年月日有・無父・母平成年月日有・無父・母平成年月日有・無父・母 ※平成 23 年度分より所得税（住民税は 24 年度分から）の年少扶養控除等が廃止されましたが、保育料負担の増とならないよう、助成額算定にあたっては、扶養控除者を特定し、旧税額を再計算します。【区処理欄】保育課長印助成決定（入所）年月日４住基在籍５６７８平成９ 10 年 11 12 月１２３申請受付欄文京区認可外保育施設保護者負担金助成について、以下のとおり決定する。助成決定金額月額（５４３２１）万円税資料〔平成２５年分の源泉徴収票又は確定申告書〕貼付欄 ※写しで結構です保護者が二人の場合は、お二人分ご用意ください。勤務されていない場合は、非課税証明書が必要です。 ※のり付け又はホッチキスで添付してください。