参加申込書スカイウォーカー

参加申込書
スカイウォーカー
■太枠内へご記入をお願いいたします。
フリガナ
ご署名
年　参加日
生年月日　昭・平
月　日　年　月　日生　男　・　女
歳
〒　－
住　所
都　道
府　県
電話番号(自宅)
緊急連絡先(携帯)
※同行する小学生以下の参加者がいる場合、下記へご記入ください。保護者は２０歳以上の方とさせていただきます。
同行
生年月日平成　年　月　日生　フリガナ
（小学生）
お名前
同行
男　・　女
歳
身長
cm
生年月日平成　年　月　日生　フリガナ
（小学生）
お名前
男　・　女
歳
身長
cm
■個人情報について
ご記入いただきました個人情報は、当施設ご利用の情報として統計データなどに利用する場合がございます。
他の目的で利用することはございません。詳しくは当社ホームページのプライバシーポリシーをご確認ください。
■参加条件の確認（全ての項目で、はい又はいいえに○を付けて下さい）
１．はい　２．いいえ
・身長１００ｃｍ以上、１９５ｃｍ以下の参加条件を満たしています。※チャレンジコースは120ｃｍ以上必要
１．はい　２．いいえ
・体重１００ｋｇ以下の参加条件を満たしています。
・現在、妊娠をしていません。
１．はい　２．いいえ
・現在、飲酒をしていません。
１．はい　２．いいえ
・現在①首・背中・足腰の障害②心臓の障害③その他体調不良で医師などによる治療中ではありません。
１．はい　２．いいえ
■類似施設で体験されていますか？
１．初めて　２．２回目　３．３回目　４．４回目以上　以前体験された施設名（　）
■体験中、インターネット等の広報素材としてスタッフが写真撮影をする場合があります。
撮影をさせていただいてもよろしいですか？また、この場合の画像・映像著作権は弊社に帰属いたします。
１．撮影を許可する　２．撮影を許可しない
同意書
1、私は、スカイウォーカーの一部が身体的、感情的な負担がかかり、
事故または傷害のリスクがある事を理解しました。
2、私は「スカイ　ウォーカー」を体験するにあたり、係員の指示に従い、提示された参加条件・注意事項等の
ルールに従い、危険行為を慎み、自らの安全確保に努めます。スタッフの指示に従わずに生じた
自分自身、他の参加者、第三者の身体や財産に対して与えた損傷・損害について、施設および従業員に対し
責任を問いません。これらの損傷や損害に関するすべての責任は私（参加者）自身が負うこととします。
3、私は、当コーススタッフが必要を認めた場合、スタッフの選択する医療機関の搬送・応急処置・治療に従います。
4、私は、私自身の体調を熟慮し、当施設の利用に問題ないことを私自身が判断しました。
5、私は、当施設から貸し出された機材を大切に扱います、万が一紛失や破損の場合は損害賠償いたします。
6、私は、小学生以下の保護者として同行する場合、小学生以下の行動・健康状態や安全配慮に関する
全ての監督責任・賠償責任をもちます。また、同行する小学生以下の安全に充分注意します。
■私は、同意書を読みかつこれに同意の上署名をいたします。
ご署名
（高校生以下の場合は保護者がご署名下さい。）
※スタッフ記入欄
□　チャレンジコース
□　ファミリーコース
参加時間
：
メモ

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