横浜市無料クーポンによる子宮頸がん検診申込用紙

横浜市無料クーポンによる子宮頸がん検診申込用紙
記入日 平成
年
月
日
なるべくご自宅で記入しご持参下さい
フリガナ
名前
年齢
ご希望連絡先
歳
生年月日
(自宅・携帯)
(
※結果に異常があった場合
年
)(
月
)(
日
)
当院より電話をかけて良い番号を記入してください。
自宅でも携帯でもかまいません
最終月経:いつから始まりましたか?
月
日~ 日間
性行為の経験はありますか? はい・いいえ
いいえの方へ
子宮頸がんは性行為によるヒトパピローマウイルスが原因です。
本日内診が必要です。よろしいですか?
婦人科診察の経験はありますか?
妊娠回数
回
はい・いいえ
はい・いいえ
出産の回数
回
確認事項です。以下の内容でよろしければ□の欄にチェックをいれてください。
□
横浜市より送られてきた 子宮頸がん検診の無料クーポンをお持ちですか?
当日持参されていない場合 有料になります
□
予約はインターネットのみ、受け付けてます。
「横浜市子宮頸がん無料クーポン」で予約してください。
□
当日は子宮頸がん検診のみとなります。超音波検査で子宮、卵巣のチッェク、おりものの検査、
その他ご相談はおうけできません。ご了承下さい。
これらの検査をご希望であれば、「診察」
(初診 または 再診)でご予約してください。
その際 必ずクーポンも持参下さい
□
本人確認のため、保険証または運転免許証を お持ち下さい。
□
当院に受診歴のあるかたは 診察券もご持参ください
以上の内容にご了承いただけましたら サインをお願いします
名前
検査結果の報告は郵送を希望されますか?来院されますか?
郵送・来院