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健康づくり教室申込書
（　）曜日引換券NO.
教室名
フリガナ
性別
氏名
男・女
フリガナ
生年月日（T・S・H）
年　月　日 NO.
（　歳）
性別
生年月日（T・S・H）
男・女
年　月　日
（　歳）
（親子の体育あそびの保護者名を記入）
氏名
登録番号
◇ 健康状態について ◇
はい・いいえのどちらかに、○を入れてください。
１．血圧が高い、低いと言われたことがある。
はい　・　いいえ
２．心臓が悪いと言われたことがある。
はい　・　いいえ
３．脳疾患で病院へ通われたことがある。
はい　・　いいえ
４．現在治療中の（過去を含めて）病気・ケガがある。
はい　・　いいえ
「はい」の方のみ、お答えください。
病傷名（　）
上記の症状で医師から運動の許可は出ていますか。
はい　・　いいえ
病院名（　）　☎（　）　－　５．何か伝えておきたいことがあれば記入してください。
（　）
今年度、新規で加入する
はい　・　いいえ
修了証の有無
有　・　無
誓　約　書
上記のとおり相違なく、自己の責任において健康状態を管理するとともに、良好な健康状態で教室に
参加することを誓約します。また、私は、尼崎市が条例に定める暴力団に該当せず、諸規則に従うこと
を誓約し、申し込みいたします。
（中学生以下は保護者のサインが必要です）
平成　年　月　日　本人又は保護者　新規の方又は継続の方で住所・連絡先等に変更のある方は、下記の項目をご記入ください。
〒
住所
緊急
連絡先
☎（　）　－　（必ず本人以外の連絡先を記入してください）
☎（　）　－　連絡者名
☎（　）　－　連絡者名
年生 ※記載内容は、当事業団の個人情報の保護に関
学校名
する法律に基づく公表事項により、適切に管理い
年長・年中・年少たします。
幼稚園名
受領印
受講料
災害補償制度運営費
円
円
合計
受付
円
入会・入金処理
会員情報処理
カード発行

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