２０１４ k o r a k u e n S e r I e s Ｋｉｄｓエントリー申込書 ※　SLライセンス・手帳の提示が出来ない場合SL該当クラスにはエントリーできません。本大会は、国際スポーツ法典及び国際カート規則並びにそれに準拠したJAF国内競技規則及び国内カート競技規則とその付則、コースシリーズ統一規則と本大会の特別規則に従って開催される。私は国際自動車連盟の国際スポーツ法典に基づいた国内カート競技並びにコースシリーズ統一規則と本大会特別規則に従って下記の通り参加を申し込みます。エントラントの出場推薦　（　ライセンスの無い方　）エントラント名代表者氏名参加クラス弘楽園シリーズ第戦 KID'S-EXP KID'S-B チーム名フレームエントラントメーカー車両エントラント代表者名 TEL FAX 形式〒住　所フリガナ西暦生年月日氏　名ドライバー TEL FAX 携帯弘楽園会員№ ライセンス№ 保険会社名種類ッー ① ト氏　名住　所保険金額性別　男・女 FAX ッート氏　名住　所西暦年　月　日　満　歳携帯フリガナ ② 生年月日〒 TEL クピル № 証券番号フリガナクピル年　月　日　満　歳性別　男・女〒住　所傷害保険ゼッケン№ 性別　男・女生年月日西暦年　月　日　満　歳〒 TEL FAX 携帯誓　約　書私は国際スポーツ法典、国内競技規則及び本大会特別規則書に同意致します。また、競技参加にあたり、関連して起こった死亡負傷、その他の事故で私自身、及び指名したドライバーまたはピットクルーの受けた損害について、決して日本自動車連盟（JAF)主催者及び大会役員、係員、雇用者、コース所有者、並びに他の競技者などに対して非難したり責任を追及したり損害賠償請求を要求しない事を誓約致します。尚、上記主催団体又は大会役員の手違い等が起因する場合やコースに不備があった場合の事故についても変わりありません。また、運転者はま今大会に参加するにあたり、明確な能力を有し参加車両についてもコースやスピードに的確な対応ができる事に相違ありません。 2014年　月　日ドドピピライバー署ライバー保護者署ットクルー ① 署ットクルー ② 署㊞㊞㊞㊞名名名名＊　個人情報の取り扱いについて　＊世羅グリーンパーク弘楽園及び本競技会主催者は、ご記入頂きました参加者の皆様の個人情報を基にプログラム、競技結果表、アナウンス等、競技会運営に必要な業務並びに競技結果の公表、ポイント管理等に付帯関連する業務を遂行するために必要な範囲で利用させていただきます。また、業務遂行のために業務委託先等に提供させて頂く場合があります。 ¥4,500 エントリー代金事務局使用欄入金日合計金額保険受理書送付受付 ①ピット　/ 入金方法現金受付・書留・振込／済備考