在 職　・　復 職 証 明 書
※保護者記入
住　所 伊丹市
電話
（ふ り が な）
（ふ り が な）
勤務者氏名
児童氏名
児童との続柄 父　・　母　・　その他（　）
保育所名
※事業所記入
保育所（園）
上記の者が在職・復職していることを証明します。
名　称
所　在　地
勤務先
電　話
部　署　名
年　月　日
勤務開始または復職年月日
□　常 勤　□　パート　□　アルバイト　□　日雇い　雇用形態
□　派 遣　□　その他　（　）　就労日数及び実労働時間
週　日／　週合計　時間　分
平　土　日 時　分　～　時　分
曜 日　時　分　～　時　分
日 曜 祝 日 時　分　～　時　分
勤務時間（実労働時間）
時　分　～　時　分
変則勤務の場合 時　分　～　時　分
時　分　～　時　分
伊 丹 市 長 様
証明年月日
所
在
年　月　日
地
事 業 所 名
電 話 番 号
代 表 者 名
※勤務開始または復職後、７日以内に提出してください。
㊞

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