被害届受理証明申請書 年 警察署長 様 住所 届 出 被害物件との 届出人の氏名 関係 人 印 次のとおり被害届があることを証明願います。 被害者 住所 氏名 被 害 日時 場所 被害物品の 品名、数量、 時価、特徴 届出年月日 及び届出先 証明書を必要とす る理由 証明書の提出先 平成 年 月 前 日午 後 時 分～ 平成 年 月 前 日午 後 時 分の間 月 日 被害届受理証明書 年 月 日 警察署長 様 住所 届 出 被害物件との 届出人の氏名 関係 人 印 次のとおり被害届があることを証明願います。 被害者 住所 氏名 被 害 日時 平成 年 月 前 日午 後 時 分～ 平成 年 月 前 日午 後 時 分の間 場所 被害物品の 品名、数量、 時価、特徴 届出年月日 及び届出先 証明書を必要とす る理由 証明書の提出先 上記のとおり被害届出を受理したことを証明する。 年 月 日 警察署長 印
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