り 清瀬市長 災 証 明 申 請 書 殿 平成 請 者 氏 連 絡 先 所 委任申請者 氏 名 絡 ㊞ 先 災害の原因 り災年月日 平成 り 災 状 況 年 月 日 り 災 場 所 清瀬市 り災の程度 氏 名 続柄 年令 世 帯 人 員 使 用 目 的 必 要 通 数 備 日 ㊞ 名 住 連 月 所 清瀬市 住 申 年 通 考 ※委任申請の場合は、委任状があれば申請者の印を除くことができる。 備 考
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