災害事実証明書
ふりがな
被災者氏名
災害発生年月日
平成
年
月
日
休業開始日
平成
年
月
日
時頃
災害原因
及 び
発生状況
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
現 認 者
住
年
月
日
所
氏
名
㊞
代表者氏名
㊞
労働保険事務組合の名称
〃
労働基準監督署長
殿