委 任 状
平成
年
月
日
（宛先）今治市長
委 任 者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
私は、下記の者を代理人と定め、
に係る請求及び受領に関する一切の権限を委任する。
受 任 者
住
所
氏
名
㊞