別記様式第14号(第88条関係)
工事請負金一部支払請求書
年
月
日
(宛先)今治市長
請
次の工事は、
年
月
負
者
住
所
氏
名
印
日に請負契約を締結し、工事を施工中であります
が、今回工事資金として必要でありますので、工事の既成部分を検査の上請負金の一部
の支払を請求します。
工
請
工
事
負
名
金
額
期
工事の進捗程度
備
考
金
円
￥
着
工
年
月
日
完
成
年
月
日