別記様式第５号（第９条関係）
道
路
占
用
廃
止
届
年
今治市長
月
日
様
住
所
氏
名
印
道路の占用を廃止しましたから、今治市道路占用規則第９条の規定により届け出 ま
す。
許 可 年 月 日 及 び
指
令
番
号
年
占
用
の
場
所
今治市
道
路
の
名
称
市
占
用
物
件
占
用
数
量
廃
廃
摘
止
止
年
月
理
日
由
要
月
日
建 管 第
道
号
線
年
月
日