介護保険要介護（要支援）認定申請書 被 保 険 者 申請区分に「レ」を記入してください 記入例 八 戸 市 長 次のとおり申請します 新規 要支援者の 要介護新規申請 被保険者番号 0 0 0 0 8 1 2 3 4 5 フリガナ しんき はなこ 031 〒 住 所 － 性 別： 0800 区分変更 転入 申請年月日： 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 生年月日： 新規 花子 氏 名 更新 明治 大正 昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 （ ○○ 歳） 男 女 電話番号 0178-00-0123 八戸市大字○○字○○ ○○番地○○ 要介護状態区分： 要支援（ ） 月 日 要介護（ ） 現在の要介護認定 有 効 期 間： 平成 医療保険者証写し ※２号のみ 申 請 者 年 保険者名 平成 031 〒 － 指定居宅介護支援事業所 指定介護療養型医療施設 担当者名： 電話番号 0178-00-4567 同上 内丸病院 医療機関名 〒 所 在 地 申請者と同じ 窓 口 その他 に 来 （その他の場合） た ○○在宅介護 人 支援センター 医療機関名は正確に！ 主 治 医 日 指定介護老人福祉施設 家族・その他（印不要） 印 1234 月 特定疾病名 新規 一郎 住 所 年 医療保険者証記号番号 地域包括支援センター 介護老人保健施設 本人 名 称 (氏 名) ～ 医師名 医師名はフルネームで！ 主治医へ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 の確認日 内丸 寛太 電話番号 － （八戸市内は不要） ●介護サービス計画作成のため等、必要があるときは、要介護認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判 定結果・意見（更新申請・区分変更申請の場合は前回申請の場合は前回の情報も含む)、及び主治医意見書を 地域包括支援センタ-、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設の関係人、地域密着型サー ビス関係人、主治医意見書を記載した医師または主治医及び認定調査に従事した調査員に提示することに同意 手書きでお願いします。 ●（更新申請のみ）認定有効期間内に要介護・要支援認定が行われる場合は、認定延期通知を省略することに同意 新規 花子 本人署名 申請者と同じ 立 会 者 日程調整の連絡先 調 査 場 所 認 定 調 査 に つ い て 駐車場の有無 新規 一郎 代筆者氏名 その他（氏名 被保険者との関係 立会者と同じ 被保険者との関係 その他（氏名 （日中連絡可能な電話番号： しない する しない 長男 ） ） 被保険者との関係 無 （調査後確認先 氏名 続柄 （ する ） 電話番号 ） 希望連絡時間帯 ） 住所と同じ 住所地以外 （現在地 有 無 ない場合、近所で駐車できる場所（ ①病歴・介護が必要となった背景、入退院（所）情報等 ・平成○○年頃から高血圧のため、内丸病院通院中。 ） 電話番号 自宅前駐車可 ） ②家族構成 夫と二人暮らし、長男は県外在住 ⑦在宅介護支援センター等と の関わり(新規申請の場合) 有 ③調査時の注意点 ・平成○○年頃散歩中に転倒して以来外出が少なく なった。 男性への警戒心あり女性の調査員希望 ④認知症状の有無 有 無 ・現在は通院以外は外出せず居間で横になることが 多く、毎日していた入浴もしたがらなくなった。 また、薬の飲み忘れや財布や保険証を無くすなど の物忘れも多くなってきている。 ⑤難聴の有無 有 無 機関名： 無 ○○在宅介護支 援センター 27-2改訂版 ⑥現在利用中のサービス、通院等の曜日 ※市処理欄 資格者証発行（未・済） 送付先： 受付 確認 入力 区分変更・要支援者の要介護新規申請が必要な理由（前回申請時との違いを記入してください。） ※申請１件あたりの費用（13,000円程度）はみなさまからの保険料と税金により支えられております。
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