第３号様式（第２条関係） 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等） 平成２７・２８年度において、貴市で行われる物品製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 韮崎市長 01 年 月 日 殿 本社(店)郵便番号 - フリガナ 02 本社(店)住所 フリガナ 03 商号又は名称 04 役職 フリガナ フリガナ 印 代表者氏名 06 本社(店)電話番号 05 担当者氏名 07 担当者電話番号 （内線番号 08 本社(店)FAX番号 09 (10 本申請の代理申請時使用欄) 申請代理人郵便番号 申請代理人住 所 10 申請代理人 申請代理人氏 名 11 メールアドレス 申請代理人電話番号 印 主たる事業の種類（複数選択可） １．物品の製造 12 ） ２．物品の販売 ① 技 術 職 員 常 勤 職 員 の 数 (人) ③その他の職員 ４．物品の買受 ④ 計 ⑤役職員等 ※⑤は④の内数 ① 創 13 営業年数等 ② 事 務 職 員 ３．役務の提供等 年 業 月 日 ② 休業期間又は転（廃）業の期間 年 月 日から 年 月 日まで ③ 現組織への変更 年 月 日 ④ 営業年数 年
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