平成２７・２８年度随時申請用納税状況調査及び暴力団員等調査同意書平成厚木市長年月日あて認定番号（新規の場合は仮ＩＤ番号）本社所在地（ビル名等方書）（フリガナ）商号・名称（フリガナ）代表者職・氏名 ※ １印受任地を設定する場合も本社の内容を記載してください。納税状況調査の同意入札参加資格申請に当たり、厚木市が法人市民税又は市県民税の納税状況を調査することを同意します。２暴力団員等調査の同意厚木市が、厚木市暴力団排除条例第７条に基づき、暴力団、暴力団員等、暴力団経営支配法人等の調査及び確認のため、役員名簿等の提出を求めたときは、速やかに提出します。また、厚木市が神奈川県警察本部に照会することについて同意します。【担当者氏名・連絡先】電話上記同意書の提出に当たり、次の項目に記載してください。１次のいずれかの□に必ずチェックをしてください。 □ 厚木市内に本社又は受任地を有しています。 ⇒･個人事業者の方は、２を記入してください。 □ 厚木市内に本社又は受任地を有していません。⇒･暴力団員等調査のみに同意することとなります。（２は記入不要です。）２厚木市内に本社又は受任地を有している個人事業者で、代表者又は受任者の住所（御自宅）が厚木市の場合は、下記に住所を記入してください。なお、代表者又は受任者の住所が厚木市以外の場合は、市区町村民税（個人）納税証明書（写し）を提出してください。（暴力団員等調査のみに同意することとなります。）住所神奈川県厚木市 ※ 本調査において収集した情報は、入札参加資格申請の審査に使用し、その他の目的には一切使用をいたしません。また、収集した個人情報は、厚木市個人情報保護条例の下に適切に管理をいたします。