様式第１号
須賀川市小規模契約参加希望者登録申請書
年
月
日
須賀川市長
須賀川市が発注する小規模な工事等の契約について、登録を申請します。
住所又は所在地
〒
須賀川市
フリガナ
商号又は名称
フリガナ
代表者職・氏名
印
電話番号
ＦＡＸ番号
※
印鑑は、見積書、契約書等に使用する同じ物で、法人の場合は代表者印（登録印）
を押印してください。個人の場合は、実印でなくとも結構です。（ゴム等の変形し
やすい材質の印鑑は使用しないでください。）
登録業種（３業種以内）
番号
登録業種（簡潔に記載のこと）
資格、許可等を有する場合、その種類・名
称等
１
２
３
※
資格、許可等が必要な業種は、それを有していることが証明できる書類等の写し
を添付してください。