不在者投票宣誓書・請求書 [139KB pdfファイル]

【不在者投票宣誓書・請求書】
不在者投票宣誓書・請求書
私は、平成 27 年 4 月 12 日執行の
三重県知事選挙
の当日、下記の事由に該当
三重県議会議員選挙
する見込みですので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。
次の１から５のいずれかに○を付してください。
1
仕
事
等
2
旅
行
等
3
病
気
等
ア　仕事
イ　学業
ウ　地域行事の役員
エ　本人又は親族の冠婚葬祭
オ　その他(
具体的に記載してください。
)
1 以外の用事又は事故のため、
ア　本市町以外
イ　本市町内(　)
に外出・旅行・滞在
ア　疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ　刑事施設等に収容
4 交通至難の島等 (
5
＊左のアからオのいずれかに○
に従事を付してください。オの場合は
)に居住・滞在
＊左のア又はイのいずれかに○
を付してください。イの場合は
具体的に記載してください。
＊左のア又はイのいずれかに○
を付してください。
＊具体的に記載してください。
住所移転のため、本市町以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成　２７　年　月　日
〒
現　住　所
(投票用紙等を郵便等により送付する住所を記載してください。）
選挙人名簿に記載
されている住所
桑名市
(現住所と異なる場合のみ記載すること。)
連絡先電話番号－　－　＊郵送物の不達等、連絡を取る必要がある場合以外使用いたしません。
生年月日
明治・大正
昭和・平成
年　月　日生　(男・女)
氏　名
桑名市選挙管理委員会委員長　宛
交付日
受理日

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