国民健康保険限度額適用・標準負担額減額

様式第2号(第2条関係)
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額
認定申請書(適用区分C)
被保険者証記号番号 青 国
第 号
住所
世帯主
限度額適用
減額対象者
氏名
生年月日
年
月
日
男・女
氏名
生年月日 昭・平
年
月
日
男・女
世帯主との続柄
長期入院
該当 ・ 非該当
申請日の前1年間の入院期間(日数)
①
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院期間(日数)
②
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院期間(日数)
③
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院期間(日数)
④
入院をした保険医療機関等
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
日間
名称
所在地
日間
名称
所在地
日間
名称
所在地
日間
名称
所在地
上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担減額額認定証の交付を申請します。
平成 年
月
日
申請者
(世帯主)
住所
氏名
電話
印
(
)
青森市長様
イ.市民税非課税証明書
市処理欄
ニ.却下(理由:
ロ.保護申請却下通知書
ハ.公簿(
差額支給 有 ・ 無
)
認定等年月日
)
様式第2号(第2条関係)
記入例
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額
認定申請書(適用区分C)
01234567
被保険者証記号番号 青 国
住所
世帯主
限度額適用
減額対象者
長期入院
第 号
青森市中央1丁目22-5
氏名
青森 太郎
生年月日
氏名
青森 花子
生年月日 昭・平 33 年 3 月 3 日
S 22 年 2 月 2 日 男・女
妻
世帯主との続柄
該当 ・ 非該当
申請日の前1年間の入院期間(日数)
①
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院期間(日数)
②
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院期間(日数)
③
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院期間(日数)
④
入院をした保険医療機関等
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
日間
名称
所在地
日間
名称
所在地
日間
名称
所在地
日間
名称
所在地
上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担減額額認定証の交付を申請します。
平成 24 年 1 月 4 日
申請者
(世帯主)
住所
氏名
電話
青森市中央1丁目22-5
印
青 森 太 郎
017 ( 734 ) 1111
青森市長様
イ.市民税非課税証明書
市処理欄
ニ.却下(理由:
ロ.保護申請却下通知書
ハ.公簿(
差額支給 有 ・ 無
)
認定等年月日
)
男・女