様式第２号（第２条関係） 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額 認定申請書（適用区分C） 被保険者証記号番号 青 国 第 号 住所 世帯主 限度額適用 減額対象者 氏名 生年月日 年 月 日 男・女 氏名 生年月日 昭・平 年 月 日 男・女 世帯主との続柄 長期入院 該当 ・ 非該当 申請日の前1年間の入院期間(日数) ① 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ② 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ③ 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ④ 入院をした保険医療機関等 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担減額額認定証の交付を申請します。 平成 年 月 日 申請者 （世帯主） 住所 氏名 電話 印 （ ） 青森市長様 イ．市民税非課税証明書 市処理欄 ニ．却下(理由: ロ．保護申請却下通知書 ハ．公簿( 差額支給 有 ・ 無 ) 認定等年月日 ) 様式第２号（第２条関係） 記入例 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額 認定申請書（適用区分C） 01234567 被保険者証記号番号 青 国 住所 世帯主 限度額適用 減額対象者 長期入院 第 号 青森市中央１丁目22-5 氏名 青森 太郎 生年月日 氏名 青森 花子 生年月日 昭・平 33 年 3 月 3 日 S 22 年 2 月 2 日 男・女 妻 世帯主との続柄 該当 ・ 非該当 申請日の前1年間の入院期間(日数) ① 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ② 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ③ 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ④ 入院をした保険医療機関等 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担減額額認定証の交付を申請します。 平成 24 年 1 月 4 日 申請者 （世帯主） 住所 氏名 電話 青森市中央１丁目22-5 印 青 森 太 郎 017 （ 734 ） 1111 青森市長様 イ．市民税非課税証明書 市処理欄 ニ．却下(理由: ロ．保護申請却下通知書 ハ．公簿( 差額支給 有 ・ 無 ) 認定等年月日 ) 男・女
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