決 課長 補佐 係長 係 交 付 年 月 日 平成 年 月 日 交 付 番 号 裁 － 却 下 番 号 国民健康保険 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 限度額適用・標準負担額減額 （あて先） 千葉市長 被保険者証記号番号 認定申請書 平成 年 月 日 電話 ― 住 所 世 帯 主 氏 名 生年月日 昭・平 年 月 日 男・女 限度額適用 氏 名 減額対象者 世帯主との続柄 生年月日 昭・平 年 月 日 男・女 長期入院 該当 ・ 非該当 申請日の前１年間の入院期間(日数) ① 入院をした 保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間(日数) ② 入院をした 保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間(日数) ③ 入院をした 保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間(日数) ④ 入院をした 保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間(日数) ⑤ 入院をした 保険医療機関等 個人番号 適用区分 資格区分 一般・退本・退扶 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名 称 所在地 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名 称 所在地 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名 称 所在地 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名 称 所在地 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 名 称 所在地 日間
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