限度額適用 標準負担額減額 限度額適用・標準負担額減額 国民健康保険 認定申請書 被 保 険 者 証 記 号 番 号 山１０ 住 平成 年 月 日申請 所 世帯主 個人番号 氏名 印 生年月日 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 個人番号 氏名 生年月日 減 額 対 象 者 世帯主との続柄 長 期 入 院 該当 ・ 非該当 ※長期入院に該当される方は、下記欄を記入してください。 申請日の前 １ 年間の入院日数平 1 成 名 年 月 日 ～ 平 成 年 月 日 日 間 年 月 日 ～ 平 成 年 月 日 日 間 年 月 日 ～ 平 成 年 月 日 日 間 年 月 日 ～ 平 成 年 月 日 日 間 年 月 日 ～ 平 成 年 月 日 日 間 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 申請日の前 １ 年間の入院日数平 2 成 名 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 申請日の前 １ 年間の入院日数平 3 成 名 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 申請日の前 １ 年間の入院日数平 4 成 名 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 申請日の前 １ 年間の入院日数平 5 名 成 称 入 院 を し た 保 険 医 療 機 関 等 所 在 地 市 処 理 欄 認 イ 市民税非課税証明書 ロ 保護申請却下通知書 定 ハ 公簿（ 等 ニ 却下（理由： 差 額 支 給 有 ・ ） ） 整理番号 交付年月日 発行期日 第 平成 平成 年 年 無標 準 負 担 額 差 額 支 給 申 請 受 付 台 帳 整 理 番 号 月 月 号 日 日 第 号
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