課長 区政情報管理責任者 係長 担当者 入力 受付 1 国民健康保険限度額適用認定申請書 2 国民健康保険標準負担額減額認定申請書 3 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者証記号番号 17 - - 東京都北区 (町) 丁目 番 号 住 所 世帯主 氏 名 限度額 適用 減額 対象者 生年月日 S・H 年 月 日 男・女 氏 名 生年月日 S・H 年 月 日 男・女 世帯主との続柄 連絡先 限度額区分 長期入院 印 Ⅰ ・ Ⅱ 該当 ・ 非該当 申請日の前１年間の入院期間（日数） ① 入院をした保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間（日数） ② 入院をした保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間（日数） ③ 入院をした保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間（日数） ④ 入院をした保険医療機関等 申請日の前１年間の入院期間（日数） ⑤ 入院をした保険医療機関等 （ ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・ オ ） その他 （ ） （長期入院該当の方は下記事項を記入して下さい） 平成 平成 名 称 所在地 年 年 月 月 日 から 日 まで 日間 平成 平成 名 称 所在地 年 年 月 月 日 から 日 まで 日間 平成 平成 名 称 所在地 年 年 月 月 日 から 日 まで 日間 平成 平成 名 称 所在地 年 年 月 月 日 から 日 まで 日間 平成 平成 名 称 所在地 年 年 月 月 日 から 日 まで 日間 備 考 平成 年 月 日 東 京 都 北 区 長 殿
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