受 付 印 一般 退本 退扶 ア イ ウ エ オ 食 70~74 H27.1～ H27.8～ Ａ 滞 受 付 給 賦 収 Ｂ Ｃ 食 区分Ⅰ 区分Ⅱ 長期 長期 身 元 確 認 受 □ □本 番 □職 号 確 認 長期ﾘｽﾄ 長期 * 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者証 記 号 番 号 住 所 世 帯 主 氏 名 個人番号 生年月日 性 別 生年月日 性 別 氏 名 限度額適用 減額対象者 個人番号 世帯主との続柄 長 期 入 院 該 当 ・ 非 該 当 種 一般 退職本人 類 所 得 区 分 ９１日目該当日 平成 年 月 日 退職扶養 低所得Ⅰ 低所得Ⅱ ここから下は長期入院該当者のみ記入して下さい。 申請日の前１年間の入院日数 1 入院をした保険医療機関等 申請日の前１年間の入院日数 2 入院をした保険医療機関等 申請日の前１年間の入院日数 3 入院をした保険医療機関等 入院日数合計（ 日間） 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 名 称 所在地 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 名 称 所在地 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 名 称 所在地 日間 日間 日間 上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担額の減額を申請します。 平成 年 月 日 住 所 世帯主 氏 名 電 話 ― ― （ ）
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