限度額適用標準負担額減額認定申請書限度額適用・標準負担額国民健康保険被保険者記号番号世帯薩川A （　一般　・　退職本人　・　退職扶養　）住所薩摩川内市氏名生年月日氏名生年月日主減額対象者ア　・　イ　・　ウ　・　エ世帯主との続柄長期入院該当　（平成　年　月　～）　・　非該当オ　・　オ1　・　区分Ⅰ・　区分Ⅱ 平成　年　月　日から申請日の前の１年間の入院期間（日数）日間平成　年　月　日まで ① 入院をした保険医療機関等名称所在地平成　年　月　日から申請日の前の１年間の入院期間（日数）日間平成　年　月　日まで ② 入院をした保険医療機関等名称所在地平成　年　月　日から申請日の前の１年間の入院期間（日数）日間平成　年　月　日まで ③ 入院をした保険医療機関等名称所在地平成　年　月　日から申請日の前の１年間の入院期間（日数）日間平成　年　月　日まで ④ 入院をした保険医療機関等名称所在地上記のとおり申請します。平成年月日申請者（世帯主）代理申請〒住所薩摩川内市氏名町丁目番地番号（電話番号）住　所氏名（世帯主との関係）（電話番号）薩摩川内市長　殿受理番号（第　号）　イ市町村民税非課税証明書認受付番号（第　号）　ロ保護申請却下通知書市町村定公簿認定年月日平成　年　月　日ハ等処理欄ニ却下　（理由　：　）長期認定年月日平成　年　月　日差額支給　有　・　無限度額適用・標準負担額台帳発行番号　（第　号）受付非課税確認台帳記載入力認定証発行長期該当確認保険税照会領収証等完納　・　未納照合