様式第１号（第２条関係) 国民健康保険限度額適用認定申請書（適用区分A・B） 被保険者証記号番号 青 国 第 号 住所 世帯主 限度額適用 減額対象者 氏名 生年月日 年 月 日 男・女 氏名 生年月日 昭・平 年 月 日 男・女 世帯主との続柄 長期入院 該当 ・ 非該当 申請日の前1年間の入院期間(日数) ① 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ② 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ③ 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ④ 入院をした保険医療機関等 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 平成 年 月 日 申請者 住所 (世帯主） 氏名 電話 印 （ ） 青森市長様 イ．市民税非課税証明書 市処理欄 ニ．却下(理由: ロ．保護申請却下通知書 ハ．公簿( 差額支給 有 ・ 無 ) 認定等年月日 ) 様式第１号（第２条関係) 記入例 国民健康保険限度額適用認定申請書（適用区分A・B） 01234567 被保険者証記号番号 青 国 住所 世帯主 限度額適用 減額対象者 長期入院 第 号 青森市中央１丁目22-5 氏名 青森 太郎 生年月日 氏名 青森 花子 生年月日 昭・平 S 22 年 2 月 2 日 男・女 33 年 3 月 3 日 男・女 妻 世帯主との続柄 該当 ・ 非該当 申請日の前1年間の入院期間(日数) ① 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ② 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ③ 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ④ 入院をした保険医療機関等 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用認定証の交付を申請します。 平成 24 年 1 月 4 日 申請者 住所 (世帯主） 氏名 電話 青森市中央１丁目22-5 印 青 森 太 郎 017 （ 734 ） 1111 青森市長様 イ．市民税非課税証明書 市処理欄 ニ．却下(理由: ロ．保護申請却下通知書 ハ．公簿( 差額支給 有 ・ 無 ) 認定等年月日 )
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