国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者証記号番号 青 国 第 号 住所 電話（ ） 世帯主 限度額適用 減額対象者 氏名 生年月日 M T S H 年 月 日 男・女 氏名 生年月日 年 月 日 男・女 S H 世帯主との続柄 該当 ・ 非該当 長期入院 申請日の前1年間の入院期間(日数) ① 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ② 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ③ 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ④ 入院をした保険医療機関等 申請日の前1年間の入院期間(日数) ⑤ 入院をした保険医療機関等 区分Ⅰ ・ 区分Ⅱ 適用区分 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 日間 名称 所在地 上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担減額額認定証の交付を申請します。 平成 年 月 日 申請者 （世帯主） 住所 氏名 印 青森市長様 イ．市民税非課税証明書 市処理欄 ニ．却下(理由: ロ．保護申請却下通知書 ハ．公簿( 差額支給 有 ・ 無 ) 認定等年月日 ) 記入例 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 01234567 被保険者証記号番号 青 国 第 号 住所 青森市中央１丁目22-5 世帯主 限度額適用 減額対象者 電話（ 734 ） 1111 氏名 青森 太郎 生年月日 M T S H 22 年 2 月 2 日 男・女 氏名 青森 花子 生年月日 S H 33 年 3 月 3 日 男・女 妻 世帯主との続柄 該当 ・ 非該当 長期入院 申請日の前1年間の入院期間(日数) ① 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 所在地 申請日の前1年間の入院期間(日数) ② 日間 名称 入院をした保険医療機関等 所在地 申請日の前1年間の入院期間(日数) ③ 日間 名称 入院をした保険医療機関等 所在地 申請日の前1年間の入院期間(日数) ④ 日間 名称 入院をした保険医療機関等 所在地 申請日の前1年間の入院期間(日数) 入院をした保険医療機関等 平成 名称 入院をした保険医療機関等 ⑤ 区分Ⅰ ・ 区分Ⅱ 適用区分 日間 名称 所在地 上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担減額額認定証の交付を申請します。 平成 24 年 1 月 4 日 申請者 （世帯主） 住所 氏名 青森市中央１丁目22-5 印 青 森 太 郎 青森市長様 イ．市民税非課税証明書 市処理欄 ニ．却下(理由: ロ．保護申請却下通知書 ハ．公簿( 差額支給 有 ・ 無 ) 認定等年月日 )
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