限度額適用・標準負担額認定申請書(PDF.140KB)

受 付 印
一般
退本
退扶
ア
イ
ウ
エ
オ
食
70~74
H27.1~
H27.8~
A
滞
受 付
給
賦
収
B
区分Ⅰ
区分Ⅱ
身
元
確
認
□本
長期
長期
C
食
*受
□
番
□職
号
確
認
長期リスト
長期
*
限度額適用
国民健康保険 標準負担額減額
認定申請書
限度額適用・標準負担額減額
被保険者証
記 号
番 号
住 所
世 帯 主
氏 名
個人番号
生年月日
性 別
生年月日
性 別
氏 名
限度額適用
減額対象者
個人番号
世帯主との続柄
長 期 入 院
該 当 ・ 非 該 当
種
類
一般
所 得 区 分
ア
91日目該当日
退職本人
イ
平成 年 月 日
退職扶養
ウ
エ
ここから下は長期入院該当者のみ記入して下さい。
申請日の前1年間の入院日数
1
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院日数
2
入院をした保険医療機関等
申請日の前1年間の入院日数
3
入院をした保険医療機関等
オ
入院日数合計( 日間)
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
名 称
所在地
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
名 称
所在地
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
名 称
所在地
日間
日間
日間
上記のとおり関係書類を添えて国民健康保険限度額適用・標準負担額の減額を申請します。
平成 年 月 日
住 所
世帯主 氏 名
電 話
―
―
( )