公共下水道排水設備（土地・建物）使用承諾書
水巻町長　様
申請人住所
申請人氏名
印
（TEL　-　-　）
申請地の所在地
水巻町
番地
公共下水道排水設備に関し、使用することを承諾します。
平成　年　月　日
住所
氏名　印
（電話　-　-　）
住所
氏名　印
（電話　-　-　）