町
長 副 町 長 管財課長 課長補佐 係
長 管 財 係 事業課長 課長補佐 事業係長 事 業 係
決
裁
下
請
承
認
願
（兼下請状況報告書）
平成
水巻町長
年
月
日
様
請負者
住 所
名 称
代表者
㊞
工事名
下 請 人 名 称 代
( 許 可 番 号 ) 氏
表
者 所
名 （
在
電
話
番
号
地 施工部分名の工種 現 場 責 任 者
）
氏
名
TEL
TEL
TEL
TEL
TEL
注）工事の一部を下請に出す場合は、下請金額にかかわらず施工体制台帳及び施工体系図を添付すること。また、下請け契約
書の写しと下請人の現場責任者の健康保険証の写しを添付すること。また町内登録業者でない下請人を用いる場合は、そ
の者の建設業許可通知書の写し及び現場責任者の当該工事に係る資格を証する書面を添付すること。
監督者の意見
監督者名