振込用 様式第３号 平成２７年 月 日 あさぴープレミアム商品券換金申請書（兼支払い確認書）＜口座振込＞ 尾張旭市商工会長 殿 申請者 所在地 店舗名 代表者 ㊞ 利用済み商品券の換金（口座振込）を申請します。 商品券枚数・金額 振込先口座 瀬戸信用金庫 三郷支店 瀬戸信用金庫 本店・他支店 瀬戸信用金庫 以外の金融機関 (Ａ) 500 円× 枚＝ 円 振込手数料 無料 5 万円未満：324 円 5 万円以上：540 円 5 万円未満：648 円 5 万円以上：864 円 (Ｂ) 振込手数料 円 振込金額 円 (Ａ－Ｂ) ※枚数・金額・振込先は取扱店が記入してください。 ※利用済みの商品券を添えて申請してください。 【振込先】 金融機関名 種 別 支 店 等 名 □普通 □当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 （支払い確認欄） (Ａ) 商品券枚数・金額 500 円× (Ｂ) 枚＝ 円 振込手数料 円 振込金額 円 (Ａ－Ｂ) ※枚数・金額は確認後、商工会が記入します。 上記金額を後日、指定口座に振り込みます。 平成２７年 月 日 尾張旭市商工会
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