住 民 異 動 届 (富谷町長 あて) 平成 年 月 日 届出の日 届出人氏名 ・世 帯 主 ・同一世帯員 ・代 理 人 転入届のかたのみ 記入してください 平成 年 月 日 異動の日 ＊必ず記入してください。 連絡先電話番号 （町からの連絡に使用します） ㊞ （ ） *平成元年以降富谷町に居住したことがある方は「有」に○を付け、その時の住所を記入してください。 有・無 富谷町 ◆記入に際しての留意事項（お読みください。） ＊太枠の中のみ記入してください。 ＊転入・転居の異動の日は住み始めた日を記入してください。 ＊転出の異動の日は住み始めた日もしくは、住み始める予定の日を記入して ください。 ＊異動する本人が届出する時は、印鑑は必要ありません。 ＊別世帯の方の場合は委任状が必要です。 ＊届出人は異動届と一緒に身分証明書（運転免許証等）を提示してください。 ＊転入・転出の方で、住民基本台帳カードをお持ちの方はお知らせください。 異動区分 全 部 一 部 異動事由 これからの 住 所 住所・世帯主 世帯主 転 入 いままでの 住 所 住所・世帯主 世帯主 転 出 本籍・筆頭者 本 籍 筆頭者 転 出 ｶﾞﾅ 氏 名 ﾌﾘ № 生年月日 再 明 大 昭 平 1 ・ ・ 性別 2 ・ ・ 再 明 大 昭 平 3 ・ ・ 再 明 大 昭 平 4 ・ ・ 再 明 大 昭 平 5 ・ ・ 再 明 大 昭 平 6 ・ ・ 受 付 データ 住民票 附 票 印 鑑 住居板 住カード 富谷の世帯主 から見た続柄 固 定 資 産 課 税 同一世帯内の 国保加入者 無 有 世帯主 の変更 無 有 （旧世帯主） □運転免許証 （新世帯主） ★ 異動があった場合は、税務課国保税担当者へ 有 有 有 ・ ・ ・ 電話連絡してください。 本 人 確 認 欄 無 無 無 有・無 男 ・ 女 有・無 男 ・ 女 有・無 男 ・ 女 有・無 男 ・ 女 有・無 男 ・ 女 祝・弔電 国民年金 有・無 男 ・ 女 明 大 昭 平 再 続 柄 後 国 期 高 保 (準ずる) 国 保 年 金 子ども医 有 有 有 ・ ・ ・ 無 無 無 発送日 発送者 国民健康保険 １.普通 ２.擬制 記 号 番 号 得 喪 年 月 日 有 有 有 ・ ・ ・ 無 無 無 教 委 有 有 有 ・ ・ ・ 無 無 無 母 父 特 児 日 赤 後期高齢 介 護 予防接種 心 身 水 道 住 民 票 コ ー ド 身障手帳 280Ａ 生 □ 亡 富 ヶ 丘 主変更 □ 世 合 世 分 住 設 職 消 職 記 得 ・ ・ 申 出 喪 ・ ・ 通 知 発送者 付記入 付記出 転 入 本籍地 東 向 陽 台 出 転 消 発送日 □ 居 死 □その他 受 理 通 知 有 有 有 ・ ・ ・ 無 無 無 児 扶 □旅券 本 庁 転 通知【要・不要・確認】 ★ 異動届の写しは健康増進課へ送付してください。 有 有 有 ・ ・ ・ 無 無 無 児童手当 確 認 方 法 □ 整 各 通 その他 理 係 知 本庁 FAX あ け の 平 □ 日 吉 台 □ 成 田
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