資　格退　職本人扶養一般公　費マ　ル　長審査決定点数乳　子　障　無有　・　無療養の給付をした場合に要する額年　月分決　定　日係　長負係　員担割一部負担金差引支給額国民健康保険療養費支給申請書被保険者証の記号番号生傷年月病昭和平成移送費移送を受けた被保険者氏名２３　－　－日合未就２　一般３　前高２　前高３世年　月　日続発年名帯主病と負月の柄傷日平成　年　月　日鉄道　飛行機　船　車（　）　その他（　）移送方法（　）　から　（　）移送区間移送経路移送年月日移送先保険医療機関平成　年　月　日療養に要した費用百万拾万住所付添い人万千百十円氏名上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。なお、支給金額は私名義の下記口座に振り込んでください。平成　年　月　日江戸川区長殿〒　－世帯主住所捨印氏名㊞電話番号（　）個人番号記入欄申請者（世帯主）療養を受けた被保険者受付印　・　担当者印金融機関名（　コード　）振　込　先（世帯主口名義のもの）座番号（　）普通銀行信用金庫信用組合支店（　）当座口座名義をカタカナで記入 ※太枠の中をご記入ください。（江戸川区）　移送を必要とする意見書移送を受けた被保険者氏名生年月日昭和平成年　月　日１　移送を必要と認めた理由及び症状詳記（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）２　移送経路、移送方法及び移送年月日移送経路移送方法移送年月日３　診断年月日、記名及び押印診断日　平成　年　月　日医療機関住所医療機関名　担当医名　印（医師への注意事項）この意見書は、できるだけ詳しく記入してください。（江戸川区）