平成
年
月
日
同 居 人 同 意 書
わたくし世帯主は，次の者と生計が別なため，わたくしの住
所に別世帯として住所をおくことに同意します。
異動者
氏
名
世帯主
住
所
氏
名
㊞
※ 世 帯主が 全て記 入し てくださ い。
※ 異動者が 複数の 場合 は，全員 の名前 を記 入してく ださい 。
※ 場合によ り，住 所に ○○方と 方書が 入り ます。

世 帯 合 併 同 意 書

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