第9号様式(第10条関係) 国民健康保険療養費支給申請書 被保険者証 の記号番号 傷 病 弥富一郎 世帯主 と の 続 柄 子 左足骨折 名 発病・負傷 年 月 日 療養を受け た被保険者 氏 名 １０００１２３４ 平成２７年４月１０日から 平成２７年４月１２日まで ３ 日 間 療 養 期 間 平成２７年４月１０日 診 療・薬 剤 の 支 給 又 は 手 当 を 受 け た 病 院・診 療 所・薬 局 そ の 他 の 者 の 名 称及び所在地 ○○病院 ○○県○○市○○町○○丁目○○番地 診 療 又 は 調 剤 に 従 事 し た 医 師・歯 科 ○○△△ 医師 医師又は薬剤師の氏名 療 養 に 要 し た 費 用 発病の 原 因 療養の給付 を受けるこ 傷病の 経 過 とができな 療 内 かった理由 養 容 円 備 考 一般被保険者 退職被保険者 振 込 先 金 融 機 関 名 銀 行 ○○○ 信用金庫 農 協 本店 ○○ 支店 預金種別 退職被扶養者 口 座 番 号 普通 当座 1234567 口 座 名 義 人 (フリガナ) ヤトミ イチロウ 弥富 一郎 上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。 平成 ２７ 年 ４ 月 ３０ 日 住 所 弥富市前ヶ須町南本田３３５番地 氏 名 弥富 太郎 世帯主 電話番号 ０５６７-６５-１１１１ (宛先)弥富市長 印
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