別記 様式第１号（第２条関係） 平成 （宛先） 年 月 日 周 南 市 長 住 申 請 者 所 〒 電話（ 保護者 氏 名 ） ㊞ 就 学 援 助 費 交 付 申 請 書 私は、平成２７年度就学援助費の交付を受けたいので、次の必要事項を記入の上 申請します。また、必要に応じ世帯構成及び世帯員の個人市民税賦課資料の調査に 同意するとともに、就学援助費のうち学校長へ支払うべき費用が未納となった場合 は、学校長へ直接支払われることについて異議はありません。 家 庭 の 状 況 （ 同 一 世 帯 全 員 を 記 入 の こ と ） ふりがな 氏 名 世帯主 と の 続 柄 生年月日 ４月１日 現在の 満年齢 明 大 昭 平 . 世帯主 ( . 歳) 明 大 昭 平 . ( . 歳) 明 大 昭 平 . ( . 歳) 明 大 昭 平 . ( . 歳) 明 大 昭 平 . ( . 歳) 明 大 昭 平 . ( . 歳) 前年の 所得額 連絡先及 び学校名 学年 就学援助費 の交付を受 けたい理由 様式第３号（第３条関係） 口 座 振 込 依 頼 書 周南市から受ける就学援助費の支払金は、下記金融機関へ振込みの手続をしてく ださい。 なお、変更の申出をしないかぎり同口座へ引き続き振込みをしてくださるようお 願いします。 記 銀 行 農 協 信用・労働金庫 金 融 機 関 の 名 称 預 口 金 座 の 種 番 類 普 通 預 本店 支店 支所 金 号 ふ り がな 預金通帳に記載してある 名 義 平成 年 月 日 住 所 保護者氏名 （宛先）周南市教育委員会 印
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