住　民　票　記　載　事　項　証　明　願
記入例
住所の地番は，○○番地の○○ や ○丁目○番○号など
住民票の写しと同じように記入して下さい。
（ １－４－１－１０１等の記入は不可 ）
住　所
世帯主
氏 名
水戸市中央１丁目４番１－１０１号
水戸中央マンション
水　戸　太　郎
水　戸　太　郎
都　道
本籍　茨 城
府 県
氏　名
水　戸　太　郎
水　戸　梅　子
水　戸　花　子
生年月日
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
明
大
昭
平
性別
世帯主との続柄
男・女
５０年１月１日 男
世帯主
５０年２月２日
女
男・女
妻
２０年３月３日
女
男・女
子
世帯主本人であっ
ても， 「世帯主」と
記入します。
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
上記のとおり，住民基本台帳に記載されていることを証明する。
平成　年　月　日
証明欄は，市の方で記入しますので，記入しないようにして下さい。