様式第７号（第21条関係） 国民健康保険療養費支給申請書 個 人 番 号 被保険者証の 井あ 記 号 番 号 傷 病 療養を受 けた被保 険者氏名 年 月 名 年 年 療養期間 発病・負傷 年 月 日 年 月 日 療養、薬剤の支給又は手当を受けた病 院、診療所、薬局、その他の者の名称 及び所在地 診療又は調剤に従事した医師、歯科医 師又は薬剤師の氏名 診療報酬 点数 表に記 発 病 の 療 養 の 給 載なきため 原 因 付を受け ることが 傷病の で き な 経 過 かった理 療 養 由 内 容 銀行 信金 農協 振 込 口座番号 先 １ 一 般 ２ 退本人 ３ 退扶養 世帯主 と の 日生 続 柄 月 月 日から 日まで 日間 療養に要した費用 円 審 査 額 円 支 給 額 円 支店 支所 出張所 口座名義 人氏名 普通 ・ 当座 この給付金の受給を上記振込先名義人に委任します。（ただし、同一家族に限る。 ） 世帯主 氏名 印 上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。 年 あわら市長 月 日 様 世帯主 住 所 氏 名 ㊞ 個人番号 （電話 ― ）
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