太枠内をご記入ください。国民健康保険・療養費支給申請書療被保険者名保険者番号 1 3 8 0 8 1 養を生年月日昭和平成　年　月　日受記号・番号 0 8 －け個人番号た性方別１．男２．女入外公費負担者番号給付割合７割　８割　９割日数公費受給者番号日資格区分一般退職本人退職扶養療養期間平成　年　月　日から診療年月平成　年　月　日まで平成　年　月診療１．入院　２．外来種類傷病名診療を受けた医療機関等の所在地診療を受けた医療機関名又は施術師支給申請をした理由１．一般診療（海外療養費含む）　２．補装具　３．柔整　４．あんま・マッサージ５．鍼灸　６．移送費　７．その他（生血）・旅行中　・被保険者証を持参しなかった・その他（　）発病又は負傷の理由療養に要した費用額審査認定額※１薬剤一部負担金一部負担金銀行名銀行信用金庫信用組合金融機関コード振込先口座種別普　通　・　当　座フリガナ口座名義人氏名食事回数食事に要した費用食事標準負担額支給額支店名店番医療証障・乳・子・親１割９割指高額本店備考支店出張所口座番号上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。江東区長殿平成　年　月　日〒　申請者住所江東区印氏名個人番号電話－－ (世帯主) 回受付者区　白　富豊　小　亀取得年月日大　砂　南・・喪失年月日・・印